[摘要]本文主要报告了一例通过认知疗法和操作性行为疗法来治疗疑病性神经症的来访者进行心理咨询的过程。通过提高认识、心理治疗和巩固新的认知结构等三个阶段的心理咨询，成功地达到了“认知重建”消除主观不适的目的，有效地解决了疑病性神经症。

[关键词] 疑病性神经症 认知行为治疗 操作性行为疗法

一、一般资料：

男,21 岁,大学三年级学生、独生子。该生自幼体弱,父母对其非常娇惯、溺爱。7岁上学,学习成绩好。到中学身体逐渐健壮,但已养成不良性格,过分关注身体状况、敏感、多疑、固执、自我中心和自怜。高二时父亲不幸患肝癌去世,伤心致极。在考入大学体检时,内科医生自言自语说了声肝脏有点大,当时即紧张、害怕,出了校医院,到另一家医院进行检查。医生说其肝脏大小属正常范围,但仍不放心,坚持要求作了肝脏B超,肝功能等项检查均无阳性发现。此后,却出现右上腹肝区隐隐作痛,且逐渐加重,食欲不振、两腿发软、头昏脑胀、失眠,怀疑自己患有肝病,又曾多次到多家医院检查,B 超、肝功、乙肝、丙肝、不计其数,连肝脏CT 也做过均属正常,对症治疗无效。想起父亲患肝癌去世,就怀疑自己也患了肝癌,更加恐惧、紧张、焦虑、精神萎靡不振、人渐消瘦,明显影响学习和正常生活,自感走投无路,面临休学。前来咨询,要求帮助。

二、主诉与个人陈述

1、主诉：认为自己肝脏有肝癌，且常常隐隐作痛，恐惧、紧张、焦虑、精神萎靡不振、人渐消瘦,明显影响学习和正常生活,自感走投无路。

2、个人陈述：以前我一直觉得自己的身体很好，热爱运动，各项运动都比同伴强。可是进入大学的第一次体检，却检查出我肝脏有问题。我当时就知道我可能完了，我知道有些疾病是会遗传的，我爸爸就是肝癌去世的，这很可能不是一种巧合。我想知道我到底是不是肝癌，医院都说我刚脏正常。我想也许是现在的医学还查不出来吧，或者我的病还没发展到可以检查出来的地步吧!后来，我的肝脏开始隐隐作痛，我整天生活在恐惧中，真担心哪天真的会像爸爸一样死去。学习也难以继续，整个人整天浑浑噩噩。

3、观察和他人反映：来访者意识清，自行陈述，自知力完整，主动求治。焦虑不安，同时有点自我中心，观念固执。有时一言不发，但讲到自己的病症时则绘声绘色，十分生动。据了解，患者小时父母十分宠爱，因此人际交往时往往自我中心，且十分自负，认定的事情轻易不会改变。

三、测验与诊断

1、心理测验：

MMPI 检查结果: L T 分50 、F T 分58 、K T 分52 、HS T 分70 、D T 分68 、Hy T 分71、 Pd T 分52 、Mf T 分50 、Pa T分54 、Pt T 分60 、Sc T 分54 、Ma T 分48 、Si T 分60

MMPI 剖析图分析,该生测图显示1 、2 、3 、T 分显著超出常态,符合疑病性神经症测图模式。

症状自评( SCL290) 测查结果提示:该生存在有躯体化症状,焦虑情绪及偏执倾向等心理问题。

2、诊断：疑病性神经症。

3、诊断依据：

1)按照正常与异常“三项原则”分析：其主观与客观世界是统一的;知、情、意是协调一致的;个性也是相对稳定的，因此排除精神病性疾病。

2)根据既往病史，且该患者症状经各科检查，无器质性病变。

3)该患者存在变形的内心冲突，表现为对患肝癌的过分担心和怀疑。

4)根据神经症的简易评定法，该求助者病程一年以上，3分;精神痛苦无法自行缓解，2分;无法正常学习，社会受损程度，3分。总分七分，可以诊断为神经症。

5)该求助者的主导症状是疑病性观念，对身体过于敏感，反复求医，不相信诊断结果。符合疑病性神经症的诊断要点，初步诊断为疑病性神经症。

4、鉴别诊断：

1)与疑病妄想相鉴别：该求助者认为自己患有肝癌，但主要是怀疑，因此可排除疑病妄想。

2)与广泛性焦虑相鉴别：该求助者虽然表现出焦虑情绪，但焦虑有具体内容，不是无名焦虑，可排除广泛性焦虑。

3)与恐怖性神经症相鉴别：该求助者虽然对肝癌存在担心和害怕，但这种担心和害怕是指向未来的，并不是现在已经患有肝癌，所以这种担心和害怕是焦虑而不具备恐怖的特点，可排除恐怖性神经症。

4)与抑郁性神经症相鉴别：该求助者虽有情绪低落的症状，但是继发性于疑病性观念，并非主导症状，可排除抑郁性神经症。

四、咨询目标：

1、近期目标：改善不合理认知观念，减轻焦虑情绪，减少心身症状，能够正常参加学习。

2、远期目标：恢复了正常的学习和生活,疑病倾向和内感性不适基本消失。

五、咨询方案：

1、方法：认知疗法和操作性行为疗法。

2、原理：认知疗法原理：贝克认为，个体不能正确使用共同感受、对自动化思维中的某些错误观念不能内省或过分按规则行事，都会产生认知歪曲，进而产生不良的情绪和不适应的行为问题。来访者对学习问题和高考存在“灾难化”、“过度概括”、“极端思维”等歪曲认知，如“考不上就成了一个废人了”、“原来不如我的人都要超过我了”、“学习、考大学是自己唯一的精神支柱”等。正是此类不良认知导致了焦虑情绪及心身反应。因此，通过识别自动性思维、识别认知性错误，逐步改变其不良的认知结构。并鼓励其参加正常的学习和人际交往，通过学习和人际交往的不断实践(行为矫正)检验和巩固新的认知结构，实现“认知重建”而最终解决其心理问题。

操作性行为疗法原理：行为疗法是针对特殊的问题行为(变态行为)，运用能提高目标行为的发生率或降低问题行为发生率的种种行为技巧从而达到矫正问题行为的一种心理辅导技能。其理论基础主要来自行为主义的学习理论。该理论认为，人的许多适应不良的行为，包括许多行为症状，都是后天习得的结果。既然适应不良的行为是通过学习得来的，那么，同样通过学习的方法，也能减轻或消除这些行为，并形成新的、合乎要求的行为。行为疗法所依据的学习理论主要来自三个方面：经典的条件反射原理、操作性条件反射原理和模仿学习原理。

3、双方责任与义务：

1)来访者：向咨询师提供与心理问题有关的真实信息;配合咨询师按商定时间进行咨询;按时完成家庭作业：每次咨询后，结合咨询内容写出自己的认识和体会，进行总结，下次带给咨询师;按规定缴费。

2)咨询师：按照约定提供咨询;对来访者的一切资料和信息进行保密。遵守咨询师的行业行为规范，尊重求助者，对求助者给予正确适当的咨询。

4、时间与收费：

时间：依据需要对求助者进行分次咨询，每次约1小时。共七次。

收费：心理测验费(2项)：共70元(MMPI 20元，SCL90 50元);咨询费：100元/小时

六、咨询过程：

在充分了解来访者相关信息的基础上，做出正确诊断后，咨询过程共分四个阶段进行：

1、第一阶段，认识提高阶段，即自我审查和纠正错误观念阶段。安排2次咨询。

咨询师系统、启发式地讲解心理卫生的基本科学知识、心理问题产生的原因。科学合理地让求助者明白其中蕴含的科学知识。即通过识别认知改变负性自动想法,打破恶性循环。并且让该生服用小剂量的阿普唑仑(用法:早上012 mg、中午014 mg、晚上014～018 mg) ,以辅助治疗。

阶段任务：来访者将所讨论的内容理解深入、透彻，并与自己联系，让求助者相信自己的病症只是自己的主观臆断。癌症是不具有遗传性的，并且应该相信科学诊断结果。

完成情况：来访者能够结合自己进行认识，感觉自己疼痛症状的缓解，自己比过去放心多了,内感不适也有好转,还主动列举一些自己的心理问题而不是躯体问题的证据,如从事自己所喜欢的娱乐活动时,内感不适就消失了,闲着没事时,肝区隐痛就又出现了。

2、第二阶段：认知治疗,进一步识别和改变该生潜在的功能失调。安排3次咨询。

在来访者提高了对自身心理问题认识的基础上，进一步咨询，深入了解患者的其他功能失调。并对其他功能失调进行预防。

阶段任务：进一步巩固患者的合理认知，让患者达到进行第三阶段咨询的状态。

完成情况：通过前五次认知治疗,改变了该生错误或歪曲的认知,从而情绪、睡眠、内感不适均有明显改善,而且在此咨询期间,再也没有到医院作检查。

3、第三阶段，巩固合理认知，积极恢复身体状态。安排1次咨询。

求助者自感仍有体弱、无力、有时肝区疼痛等症状,咨询师开始指导他进行操作性行为治疗。即要求他每天坚持锻炼打羽毛球,开始为10min ,以后不断延长。告诉他初期可能会感到有些不适应,只要坚持下去,学会放松、转移对躯体内部的注意力及自我调整,将生活、学习安排充实、紧凑,一定会战胜心理的疾病。

阶段任务：求助者学会放松，转移对躯体内部的注意力，并逐步开始进行正常生活学习。

完成情况：自述情绪、睡眠完全好转,也不再担心、怀疑患肝癌,但内感不适还没消失。

4、第四阶段，最终战胜心理障碍，完成咨询任务。共一次咨询。

求助者的基本社会功能恢复良好，但仍有内部不适感。求助者的社会功能基本恢复，并且不再认为自己的肝脏有问题。咨询师将要求求助者进一步加强打羽毛球和参加文体活动的时间，使求助者进一步巩固成果。

阶段任务：本次咨询的目标是彻底消除该求助者的所有症状，包括内部不适感。最终使求助者完全恢复社会功能，进行正常的生活学习。

完成情况：求助者的内部不适感在坚持参加文体活动的三周后内部不适感消失。重新开始正常的生活学习。

七、咨询效果评估：

咨询阶段，咨询师通过认知疗法让求助者逐渐接受自己的文体其实在于主观不适，以及个性的弱点。通过前五次认知治疗,改变了该生错误或歪曲的认知,从而情绪、睡眠、内感不适均有明显改善,而且在此咨询期间,再也没有到医院作检查。但是自感仍有体弱、无力、有时肝区疼痛等症状,医生开始指导他进行操作性行为治疗。即要求他每天坚持锻炼打羽毛球,开始为10min ,以后不断延长。告诉他初期可能会感到有些不适应,只要坚持下去,学会放松、转移对躯体内部的注意力及自我调整,将生活、学习安排充实、紧凑,经过前五次咨询，患者的症状基本得到缓解。第七次咨询后，咨询师要求求助者必须坚持参加文体活动。

效果追踪 该生为疑病性神经症患者,经过6 次认知疗法和3 个月的操作性行为疗法等综合心理治疗,终于恢复了正常的学习和生活,疑病倾向和内感性不适基本消失,复查MMPI、SCL290 均恢复正常,现在已进入大学五年级的毕业实习。